ALKOL, BAGIMLILIK VE TEDAVİ
Çevremdeki insanları gözlemlerken giderek artan alkol alımı, olmazsa olmaz sofra içecekleri haline gelmesine rağmen hiç kimsenin acaba bağımlı mi oldum? Neden alkol alıyorum? Ben keyfine içiyorum yaağğg? İnsanlar bağımlılık deyince yok canım diyerek gözlerini kocaman açarak sizi şaşkın şakın bakarlar.. Umarım bu araştırmam sizlere ufakta olsa bir farkındalık oluşturur. Çünkü siz değerlisiniz.
ALKOL
İçkilerde kullanılan alkol etil alkoldür. Meyve ve tahıl Şekerlerinden fermantasyon ve distilasyon yoluyla elde edilinen etanol, kısa zincirli alifatik alkoller olarak bilinen organik bileşikler sınıfının bir üyesidir. Alkoller, bir karbona bağlı bir hidroksi grubuyla bir hidrokarbon zincirini içerir. Yapısı CH3-CH2-OH‘dır. Doku sıvısına kolayca geçerek, nöronlar da dahil hücrelerin membranlarındaki işlevsel elemanları etkileme yeteneğine sahiptir.
Oral yoldan alınan alkol, mide-barsak kanalından pasif difuzyonla hızlı bir şekilde absorbe edilir, beş dakika sonra kanda tespit edilebilir. Sağlıklı bir erişkinde alkol alımını takiben 40-60 dakika sonra maksimum kan konsantrasyonuna ulaşılır. Alınan alkolün yaklaşık %10‘u mideden, kalanı da ince bağırsaklardan absorbe edilir.
Etanol suda kolay çözündüğü için hızla kan dolaşımına katılarak tüm dokulara yayılır. Özellikle su oranı yüksek dokulara hızla ulaşır. Yağda çözünürlüğü de orta derecede olduğundan hücre zarları üzerine de etkileri vardır.
Alkol oranı içkiden içkiye değişir. Birada litrede 40-50 gr, şarapta litrede 120 gr, distile içkilerde litrede 400-500 gr alkol bulunmaktadır. Ortalama bir standart içki 12-14 gr alkol içerir.
Emilen alkolün %90'ı karaciğerde oksidasyonla, % 10‘u ise değişmeden akciğerlerden ve böbreklerden elimine edilir. Karaciğerdeki oksidasyon hızı sabit olup vücudun enerji gereksinimlerinden bağımsızdır.
Alkolün metabolizma hızı sabittir. 70 kg ağırlığında ve ortalama yağ kitlesine sahip bir erkekte saatte ortalama 7 gr alkol metabolize edilir. Kan alkol seviyesi genel olarak saatte 15-20 mg/dl kadar azalır.
Alkol metabolizması karaciğerde iki basamakta gerçekleşir. ilk basamakta alkol, alkol dehidrogenaz ile toksik bir bileşik olan asetaldehide okside olur. ikinci basamakta asetaldehid, aldehid dehidrogenaz enzimi ile asetata dönüşür. Asetaldehidin oksidasyonu sonucu oluşan asetat, karbondioksite oksitlenir.
ALKOL KULLANIMININ TARİHÇESİ
Alkol kelimesi Arapça 'da bir şeyin özü, aslı anlamındaki "al kihl" sözcüğünden gelir. Dilimizde eskiden beri alkol karşılığı olarak kullanılan "ispirto" sözcüğü ise, Latince kökenlidir. Ruh, soluk, yaşamın özü, yürekli, güçlü anlamlarını içeren "spiritus" dan gelir.
Toplumların ve kişilerin tarih boyunca alkole karşı tutumları değişiklik göstermiştir. Bir yandan dinsel törenlerde kullanılırken diğer yandan yine dinler tarafından yasaklanmıştır.
Eski Yunan ve Roma döneminde bağ, üzüm ve şarap kutsal sayılmıştır. Bunlar adına tanrılar belirlenmiştir. Böylece şarap, dini törenlerin kutsal içkisi olmuş, bayramlarda içmek ve sarhoş olmak geleneği doğmuştur.
Bilinen ilk bira 8 bin yıl öncesinde Mezopotamyalılar tarafından yapılmıştır. 6 bin yıl önce de Sümerlerin Godin tepelerinde bira ve şarap içtiği bilinmektedir.
Musevilik ve Hristiyanlık‘ta sarhoş olunmayacak düzeyde alkol alınması serbest bırakılmıştır. Tevrat; şarabı, kullanılan en eski ilaç olarak tanımlamıştır. şarap İsa'nın kanı sayılmıştır. Eski Mezopotamya‘ya ait tabletlerde şarabın ilaç olarak kullanıldığına işaret eden veriler bulunmaktadır.
İslamiyette ise alkole karşı önce esnek olunsa da, sonrasında alkol yasaklanmıştır. Orta çağda, Avrupa‘da bira ve şarap beslenmenin bir parçası olarak görülmüştür. Alkolizm terimi ilk defa 1849 yılında Magnus Huss tarafından önerilmiştir.
1904 yılında Mark Keller, alkolizmi; süreğen bir davranış bozukluğu, kötü beslenme, bedensel, ruhsal ve toplumsal sağlık bozulması‖ şeklinde tanımlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); 1960'larda; "içki içmenin işine engel olması yerine, işinin içki içmesine engel olduğunu düşünmeye başlama" tanımını kullanmış, aynı dönemde Jellinek; alkol ile ilgili sorunlara bütünsel bir yaklaşım getirmiştir.
Alkol bağımlılığı, madde kullanımı ile ilgili bozuklukların en sık görülenlerinden birisidir. Alkolizm ya da DSÖ ve Amerikan Psikiyatri Birliği‘nin önerdiği adı ile ''Alkol Bağımlılığı'' içenin; beden ve ruh sağlığını, aile, sosyal ve iç uyumunu bozacak derecede fazla ve tekrarlayıcı biçimde alkollü içki içme, alkol alma isteğini ve olayını kontrol edememe ve durduramama ile belirli bir bozukluk‖ olarak tanımlanmaktadır.
Günümüzde, dünyanın birçok yerinde alkollü içki tüketimi, sosyal buluşmaların ortak özelliği olarak kabul edilmekle birlikte, alkol bağımlılığı sağlık sorunları, suça yönelme, trafik kazaları, özkıyım, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iç yaşamının bozulması gibi pek çok boyutu olan önemli bir toplumsal ve bireysel biyopsikososyal sorundur.
ALKOLÜN MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Serebral korteks; limbik sistem, talamus ve hipotalamusu içeren subkortikal bölgeler; hipokampal bölge ve serebellum alkolün beyinde etkilediği bölgeler arasında yer alır. Alkolün beyin üzerine etkilerini açıklayabilecek tek bir hedef molekül belirlenememiştir. En çok üzerinde durulan görüş biyokimyasal etkileriyle birlikte nöron membranı üzerine olan etkileridir. Kısa dönem alkol kullanımı, membran akışkanlığını arttırır. Uzun dönem alkol kullanılması durumunda ise membranın akışkanlığının azalması ile birlikte rijid hale geldiği ileri sürülmektedir. Bu da membranların işlevini yerine getirmelerini engellemektedir. Son çalışmalarda alkolün iyon kanalları üzerine etkilerine daha çok yoğunlaşmıştı. Bu çalışmalarda nikotinik asetil kolin, serotonin ve gama amino butirik asit Tip A (GABA-A) reseptörlerinin alkol kullanımı ile aktive olduğu gösterilmiştir. Glutamat reseptörleri ve voltaj kapılı kalsiyum kanallarının ise inhibe olduğu bildirilmiştir. Etanol GABA-A reseptörleri üzerinden etki ile nöronal ateĢleme hızını azaltarak davranışlar üzerinde depresan etki göstermektedir. Akut alkol alımı GABA-A reseptörleri yoluyla klorür iletimini artırır, GABAerjik transmisyonu hızlandırır . Kronik alkol alımı ise etanol toleransıyla ve bağımlılığıyla ilişkili olan GABAerjik işlevlerin azalması ve glutamaterjik işlevlerin artmasına neden olmaktadır. Alkol yoksunluğunda GABAerjik sistemde aktivasyon azalmakta ve tedavide benzodiazepinler GABAerjik rol oynamaktadırlar. Alkol bağımlılığı olanlarda, GABA-A reseptörleri alkol bağımlısı olmayanlara göre azalmıştır ancak bu durumun kronik alkol kullanımının nedeni mi sonucu mu olduğu tam olarak bilinmemektedir.
Glutamat, beyindeki en önemli eksitatör nörotransmitterdir. Glutamat reseptörleri nöronlarda iyon hareketinde rol oynamaktadır. Glutamat reseptörlerinin bir alt tipi olan N metil D aspartat (NMDA) reseptörlerinin aktivasyonu, iyon kanallarını açılmasına, böylece Na+ ve Ca++‗un, nöron içine girmesini sağlamaktadır. Bu katyonların girişi öğrenme ve bellek işlemlerini etkiler, ama en önemli etkileri nöronal ölüme neden olmalarıdır. Kronik etanol uygulaması NMDA reseptörlerinin sayısını arttırmaktadır. Upregule olan reseptörlerin inhibisyonu için daha fazla alkol gerekmektedir. Alkol aniden kesildiğinde glutamat aktivitesi de artmaktadır. Bu da klinik olarak anksiyete, irritabilite, ajitasyon, tremor gibi yoksunluk belirtilerine neden olmaktadır. Ayrıca bu aşırı uyarılmış durum, kişiyi olası epileptik nöbete daha yatkın hale getirmektedir. Merkezi sinir sisteminde (MSS) yaygın olarak bulunan bir katekolamin olan dopamin; duygulanımda, lokomotor işlevlerde, ön hipofizin hormonal düzenlenmesinde yer almaktadır. Ayrıca bağımlılık yapma potansiyeli olan maddelerin olumlu pekiştirici etki meydana getirmesi sırasında nükleus akkumbens ve mezolimbik sistemdeki dopaminerjik uyarıyı artırmada da rol oynamaktadırlar.
Mezokortikolimbik dopaminerjik yolak ve onun uyardığı nükleus akkumbens gibi limbik yapıların bağımlılık yapıcı maddelerin keyif verici etkisini artıran ortak nöronal devreler olduğuna inanılmaktadır. Nöroanatomik açıdan bakıldığında nükleus akkumbensteki dopaminerjik nöronların olumlu pekiştirirsek aracılık ettiği, amigdalanın ise madde bağımlılığında ve ödüllendirme süreçlerinde önemli bir rol oynadığını söylenebilmektedir. Bağımlılık yapan ilaçlar duygu, davranışların kontrolü ve haz algısı ile ilgili en önemli merkezlerden biri olan limbik sistemde bulunan ''ödül yolağını uyararak etki göstermektedir. Bu sistemdeki yolaklar, ventral tegmental bölgeden nukleus akumbense kadar ulaşırlar ve dopaminerjik nöronlar tarafından oluşturulurlar. Organizmada ödül etkisi; haz verici, dolayısıyla beğenilen, istenilen ve peşinden gidilen, olumlu güdülenme oluşturan uyaranlar tarafından oluşturulur. Bu ödüllere ulaşabilmek amacıyla organizma; ödül etkisi yapan uyarıyı beğenmeyi, ödülün varlığını gösteren ipuçlarını, ödüle ulaşabilmeyi sağlayan davranışları, ödüle değer biçmeyi, başka uyaranlar arasından onu tercih etmeyi ve ödüle öncelik vermeyi öğrenir. Olumlu, organizmanın hayatta kalmasını, türün devamını sağlayan ödüller arasında yiyecek kaynakları, cinsellik ve sosyal etkileşimler sayılabilir. Bu doğal ödüllerin yanı sıra bağımlılığa sebep olan maddeler de potansiyel olarak ödüllendirilebilirler. Bağımlılık yapıcı maddeler, doğal ödüller ile ilişkili öğrenme mekanizmalarını bozar ve onların önüne geçerler.
Eş bulma, yiyecek veya diğer fizyolojik ihtiyaçların karşılanması gibi doğal ödüller ile bağımlılık yapıcı maddeler arasında önemli farklılıklar vardır. Maddenin etkisine giderek daha fazla önem atfedilmesi ve diğer doğal ödüllerin kompulsif madde kullanımı süresince geri plana itilmesi birinci farklılıktır. Bunun sonucunda madde bulma ve kullanma yaşamdaki fizyolojik ihtiyaçların önüne geçer.
Doğal ödüller ile bağımlılık yapıcı maddeler arasındaki ikinci farklılık da bu maddelerin herhangi bir homeostatik mekanizmaya yardım etmemeleri, fizyolojik ihtiyaçlara katkıda bulunmamaları, tam tersine sağlık ve işlevselliği kötü yönde etkilemeleridir.
Etanol, dopaminerjik nöronların ateşlenmesini artırarak hücre dışındaki dopamin konsantrasyonunu artırmaktadırlar. Bağımlılık oluştuktan sonra normal dopamin üretimi değişebilmekte ve madde kullanımının bırakılmasıyla yoksunluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Yoksunluk belirtilerini ortadan kaldırmak amacıyla da alkol ve psikoaktif madde kullanımı sürdürülmektedir.
Bağımlı olmayan insanlarda dopamin salınımı ödüllendirici etkiye yol açsa da, bağımlı kişilerde madde alımı sonrası dopamin salınımı aynı etkiyi yaratmaz. Bağımlı kiĢide madde striatumda dopamin artışına yol açmaz, orbitofrontal kortkesteki aktivasyonu artırır. Madde kullanımının ilk aşamalarında nükleus akkumbens etkilenirken, tekrarlanmıĢ madde kullanımında prefrontal korteks ve glutamaterjik sistemin rolü artmaktadır. Kişi maddeyi Şiddetle arzulayabilir. Ancak bu durum, kişinin maddenin yarattığı hazzı istemesine bağlı değildir, çünkü amigdala dopamin uyarısına karşı duyarsız hale gelmektedir. Sonuç olarak prefrontal kortekste arama davranışı tetiklenmekte, prefrontal glutamaterjik aktivetinin nükleus akkumbense doğru artması bağımlıların madde alımını engelleme kapasitelerini düşürmektedir.
Madde kullanımı sadece haz vermemekte, beyinde bazı bölgeleri de etkileyerek karar ve emosyonlarda da etkili olmaktadırlar. Bağımlı bireyler, madde ve maddenin tetikleyicilerine artmış önem verirken, madde ile ilgili olmayan güdüleyicilere yetersiz önem verebilmektedirler. Bu durumun prefrontal korteksten kaynaklanan davranış kontrol bozukluğunun bir parçası olduğu düşünülmektedir. Bağımlılığı olan bireyler içsel motivasyonlarını algılamada bozukluk yaşamaktadırlar. Maddenin göreceli değerini fark edemedikleri için, madde yaşamlarındaki en önemli şey haline gelebilmektedir.
Madde bağımlılığı gelişen bireylerde maddeye karşı şiddeti kişiden kişiye değişebilen çok güçlü bir istek (aşerme, craving) gelişir. Bu istek uzun bir süre boyunca varlığını ve etkisini sürdürür. Uzamış yoksunluk dönemleri geçtikten sonra da sürebilir ve hastanın tedavisi sırasında ya da bırakma süreçlerinde tekrar madde kullanımına başlamasına neden olabilir. Madde arama davranışı ve tekrar kullanma arzusu ciddi yan etkilere rağmen devam eder. Bazı durumlarda istek maddeyi bulmak ve kullanmak için karşı konulamayacak şiddette bir kompulsiyon olarak ortaya çıkmaktadır. Madde kullanma isteğinin şiddeti, psikometrik yöntemlerle ölçülmeye çalışıldığı gibi çeşitli beyin görüntüleme yöntemleri kullanılarak fizyolojik ve nörobiyolojik ölçümlerle de değerlendirilmektedir.
Maddeye karşı olan bu istek, ''alkol/madde bağımlılığına eşlik eden madde kullanmak için güçlü öznel dürtü'' şeklinde tanımlanmıştır.
Bu kavram, bir tarafta istek ya da arzu ve diğer tarafta da kompulsiyon arasındaki ayrımı belirsizleştirmekle birlikte bağımlılık sürecini tam olarak göz önüne almamaktadır.
Alkol bağımlılığında içme isteğinin etiyolojisi birçok karmaşık nörobiyokimyasal mekanizmayı içermektedir. Bunlar dopamin, opioidler, glutamat ve serotonin gibi nörotransmitterlerdir. Diğer yandan koşullanma, nöroadaptif ve bilişsel mekanizmalar temelindeki diğer modellerin de etiyolojide rol oynayabileceği bildirilmektedir.
Bu istek kendiliğinden ortaya çıkabileceği gibi, maddeyi anımsatan içsel ya da dışsal uyaranlarla da ortaya çıkabilir. Madde ile ilgili içsel işaretler duygusal durumları (örn. kaygı, öfke) ya da yoksunluk belirtilerini, dışsal işaretler ise alkol ile ilişkili çevreleri ya da nesneleri (örn. alkollü içeceklerin şişeleri ya da reklamlar) içerebilir. Maddeye duyulan istek; ayaktan yoksunluk tedavisindeki başarısızlık, tedaviye gösterilen direnç ve alkol bağımlılığının şiddeti ile ilişkilendirilmiş ve depreşme için güçlü bir öngörücü olarak değerlendirilmiştir. Stres, depresyon, anksiyete ve öfkeyi de içeren çeşitli affektif durumlar ve alkol bağımlılığının şiddeti ile maddeye duyulan istek arasında ilişki olduğu bildirilmiştir.
Sonuç olarak, alkol isteği alkol bağımlılığı şiddetinin bazı boyutlarıyla ve özellikle de olumsuz affekt ile ilişkilendirilmiştir.
Bağımlılık nörobiyolojisi üzerine yapılan son çalışmalar amigdala, ventral striatum ve mezolimbik bölgeler gibi subkortikal sistemlerin keyif verici madde arama dürtüsü üzerindeki etkisine odaklanmıştır. Genelde göz ardı edilen bir yapı olan insula, madde alma ile ilgili dürtüler konusunda anahtar bir rol oynamaktadır. insula, belirsiz risk ve ödül içeren süreçlerde, bedensel sinyalleri duygular ve karar verme mekanizmasına uyarlayan bir bölge olarak görülmektedir. Bağımlı insanlarla yapılan çalışmalarda maddeyi hatırlatan işaretlerin insular aktivasyonu arttırdığı tespit edilmiştir. Bu yanıtların aşerme yoğunluğuyla uyumlu olduğu bulunmuştur.
Serotonerjik sistem de alkol içme davranışında, bağımlılığın oluşmasında ve yoksunlukta önemli bir rol oynamaktadır. Alkol tüketiminin artması ve alkol bağımlılığının ilerleyişinde serotonerjik sistemin işleyişindeki düzensizlik ilişkili bulunmuştur. Serotonerjik sistem, istemli alkol alımında düzenleyici bir rol oynamaktadır. Serotonerjik nörotransmisyonun artmasının, insanlarda ve hayvanlarda etanol tüketimini azalttığı bildirilmiştir. Hayvan çalışmalarının sonuçları klinik bulgularla desteklenmektedir. Alkol bağımlılığı olan hastalarda serotonerjik işlevlerde azalma olduğu bildirilmiştir.
Merkezi sinir sistemi birçok bölgesinde bulunan, nörotransmitter veya nöromodülatör olarak rol oynayan maddeler olan endojen opioid peptidlerin (endorfinler) etanolün ödüllendirici etkisiyle ilişkili olduğu, dolayısıyla alkol bağımlılığının gelişmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Etanolün pekiştirici etkisinde, tolerans gelişmesinde ve etanol intoksikasyonu sırasında nöronal yanıtların düzenlenmesinde, endorfinlerin önemli rolü olduğu bilinmektedir. Etanolün hipotermi, öfori, analjezi, motor aktivasyon gibi farmakolojik ve davranışsal etkileriyle de ilişkili oldukları düşünülmektedir. Alkol içmek ödüllendirici etkisi dışında, alkole duyarlılık gelişmesinde ve aşermede potansiyel katkısı olan dopamin salınımı ile ilişkili endorfinlerin salınımını artırmaktadır.
Uzun süredir alkol almayı kesmiş alkol bağımlılarında serum endorfin düzeylerinin sağlıklı kontrollere kıyasla azalmış olduğu ancak bu özelliğin alkol kullanımının sonucundan çok sebebi olabileceği öne sürülmüştür.
Ayrıca noradrenalin, kannobinoid reseptörleri, adenozin reseptörleri , asetilkolin ve kortikotropin salgılatıcı hormon sistemindeki düzensizliklerin de bağımlılık süreçlerinin nörobiyolojisinde önemli olduğu düşünülmektedir.
Kronik alkol kullanıcılarında, görsel-uzamsal ve motor beceriler, soyutlama, yeni şeyler öğrenme, dikkat ve bellek bozuklukları, duyusal ve motor performans bozuklukları görülebilmektedir. İyi öğrenilmiş sözel beceriler ve kelime hazinesi daha az etkilenmekte, sözel bozukluklar, ayıklığın ilk haftasında düzelmektedir. Oysa bellek ve görsel-uzamsal beceriler ilk aylarda kısmen düzelirken, yeni şeyler öğrenme, karmaşık sorun çözme ve hızlı bilgi işleme daha uzun zamanda düzelmektedir. Bilişsel işlevlerdeki düzelme yaş ve içme davranışıyla ilgilidir. Gençlerde ve alkolü bırakanlarda düzelme daha hızlı olmaktadır.
Kan alkol düzeyi 25 mg/dl iken alkol bağımlısı olmayan kişilerde duygulanımda değişiklikler, bilişsel işlevlerde bozulma, koordinasyon bozukluğu gibi belirtiler oluşurken, kan alkol düzeyi 100 mg/dl olduğunda serebellar işlevlerde bozulma bulguları (nistagmus, ataksi, disartri, diplopi vb.) oluşmaya başlamaktadır. Dikkat, bellek ve yargılama bozuklukları, saldırgan ve dürtüsel davranışlar gözlenmektedir. Kan alkol düzeyi 350 mg/dl ve üzerinde ise hipotansiyon, hipertermi, konfüzyon, stupor ve koma gelişebilmekte, daha yüksek düzeylerde ise ölümle sonuçlanabilmektedir.
ALKOLÜN KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ÜZERİNE ETKİLERİ
Alkol kardiovasküler sistemi etkilemektedir. Damar düz kasını gevşetir. Cilt damarlarında vazodilatasyon ve periferik damar rezistansında azalmaya neden olur. Bunun nedeni alkolün metabolizması sırasında oluşan asetaldehitdir. Hipertansiyonu olanlarda kan basıncını artırırken, ilaçla kan basıncının kontrol edilmesini güçleştirir. Bu nedenle esansiyel hipertansif hastaların günde 10 g’dan fazla alkol almaması tavsiye edilir. Kalp atım hızı üzerinde doza bağımlı etkiler oluşturur. Çok düşük ve yüksek dozlarda kalp atım hızını azaltırken, normal dozlarda kalp atım sayısını artırır. Alkol orta veya yüksek dozlarda uzun süre alındığında miyokard kontraktilitesini azaltmaktadır.Alkol bağımlılarında, alkol kullanımı sırasında ve yoksunluk dönemlerinde kalp kasının aşırı duyarlaştığı bunun da ritm bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir. Alkolle ilişkili bozukluğu olmayan kişilerde de alkolün, dinlenme kardiyak outputunu, kalp atımını, miyokardiyal oksijen tüketimini arttırdığı gözlenmiştir.
ALKOL BAĞIMLILIĞININ ETİYOLOJİSİ
Alkol bağımlılığı tek bir nedene bağlanamamaktadır. Alkol bağımlılığının nedenleri incelendiğinde psikolojik, biyolojik ve sosyokültürel etmenler dikkati çekmektedir.
Psikolojik Faktörler
Bağımlılık davranışını belirleyen en önemli etmenlerden biri olan ego güçsüzlüğü çevredeki kişi ve nesnelerle geçerli, gerçekçi, sürekli ve tutarlı ilişkiler kurulamamasına neden olmaktadır. Klasik psikanaliz öğretisine göre psikoseksüel gelişim evrelerinden biri olan oral dönemde oluşan sorunlar nedeni ile bağımlılık oluşmakta, bunun sonucu olarak oral kişilik yapısı gelişmektedir. Bu yapı anneye aşırı bağımlılık, açgözlülük, karamsarlık, duygulanımda dengesizlikler ve tutarsızlık olarak özetlenebilir. İleri yaşlarda oral döneme ilişkin nesneler yön ve biçim değiştirerek alkol gibi maddelere olan bağımlılığa dönüşebilmektedir.Koşullanma modeline göre alkolün geçici anksiyolitik ve antidepresan etkilerinden dolayı alkol alınması öğrenilmiş bir davranış bozukluğudur.
Davranışçı teoriler, alkol bağımlılığını öğrenme davranışı üzerinden etkili olan ‘ödüllendirme’ kavramı ile de açıklamaya çalışmışlardır. Alkol kullanımı ile haz uyandıran başka bir davranış arasında özdeşim kurulabilmekte ve bu da alkol içme örüntüsünün pekişmesine yol açmaktadır.
Sosyal öğrenme kuramına göre, bireyin deneyimlediği yaşantıların uzun süreli pekiştiriciliği, içme davranışını bağımlılık düzeyine getirmekte ve içki içmeye bağlı ek beklentiler oluşmasına neden olmaktadır. Aile içinde alkol tüketme alışkanlıkları, çocukluk döneminden itibaren alkolle ilişkili davranışları etkileyebilmektedir.
Biyolojik Faktörler
Alkol bağımlılığı gelişmesi için çevresel etmenlerin yanısıra kalıtımsal etmenlerin etkisi de belirgindir. Alkol bağımlılığının ortaya çıkmasında, genetik faktörlerin tüm varyansın %60’ını açıklayabildiği, geriye kalan %40’ın ise çevresel etmenler tarafından belirlendiği yönünde araştırma bulguları bulunmaktadır. Bazı ailelerde alkol bağımlılığı daha fazla görülmekte, birinci derece akrabalarında alkol bağımlılığı olanlarda risk 3-4 kat artmaktadır. Evlat edinilmiş kişilerde yapılan bir çalışmada, aile öyküsü olmayanlarla karşılaştırıldığında, biyolojik ebeveynlerinin en az birinde alkol bağımlılığı olanlarda, risk 1.6-3.6 kat artmış olarak saptanmıştır. Beynin ödüllendirici sistemindeki gen aktivitesindeki değişikliklerin de bağımlılığın oluşmasına ve sürdürülmesine etki ettiği düşünülmektedir.Sosyokültürel Faktörler
Alkol kullanımı, dini ve etnik farklılıklara göre değişmekte, dini açıdan alkol kullanımını onaylamayan toplumlarda alkol bağımlılığı görülme sıklığı daha az olmaktadır.Toplumda sosyal olarak erkeklerin alkol kullanımı kabul görürken, kadınların alkol kullanımı toplum tarafından daha fazla damgalanmaktadır. Sosyoekonomik düzeyi yüksek toplumlarda alkol kullanımının daha sık olduğu ve buna bağlı olarak alkol bağımlılığı ve alkol kötüye kullanımı sıklığının da daha fazla olabildiği görülmektedir.
ALKOL BAĞIMLILIĞINDA GİDİŞ VE SONLANIŞ
Alkol bağımlılığı, ilk alkol kullanımına başlanmasından yaklaşık 5 yıl sonra oluşmaktadır. Ancak tedavi için başvuru arayışı 15-20 yıl sonra gerçekleşebilmektedir. Alkol bağımlılığı alkol içme ve içmeme dönemleri olan kronik bir süreçtir. Bu iki dönem genellikle birbirinden net sınırlarla ayrılamamaktadır. Hemen tüm süreçlerinde, temel savunma mekanizmasının inkar olduğu bir hastalıkta tedavi başarısı bir çok etmene bağlı olmakta, bu nedenle de hastalık çok kolay yenileyebilmektedir. Alkol veya alkol dışı madde kullanmayı bırakan hastaların yaklaşık %40-50’si ilk 6 ay içinde tekrar kullanmaya başlamaktadır. Alkol bağımlılığı geliştikten sonra sıklıkla kişiler arası ilişkilerdeki bozulmalar, yasal sorunlar ya da bedensel hastalıklar nedeniyle, geçici sürelerle alkolü denetim altına alma çabaları görülse de bu girişimler genelde başarısızlıkla sonlanır ve kısır döngü oluşur. Alkol bağımlılarının %20’sinin alkolle ilişkili sorunlar nedeniyle uzun süre alkolden uzak durabildikleri gösterilmiştir. Relaps için özellikle ilk 12 ay risk taşımaktadır. Alkol tüketimine bağlı vücuttaki tüm organ sistemleri etkilenmekte ve birçok hastalık oluşmaktadır.Bağımlılarda evde ve trafikte meydana gelen kazalar da hastalığın sonlanışı bakımından olumsuz bir etkide bulunmaktadır. Alkol bağımlılığı olan kişilerde özkıyım riski psikiyatrik hastalığı olmayanla karşılaştırıldığında 60-120 kat daha fazla olmaktadır.
Alkol bağımlılığında prognozu olumlu yönde etkileyen kişisel faktörler; olumsuz duygularla başa çıkabilme, tedavi uyumunun yüksek olması, eyleme dönük olma, yeniden düşünebilme yetisi, nesnel bilgiye ulaşabilme iken, tedavi programı açısından iyi prognostik faktörler; biyopsikososyal yaklaşım, bulguların açıkça konuşulması, empatik ve gereksinimlere dönük yaklaşım, sürece iyi rehberlik edilmesi olarak özetlenebilmektedir.
ALKOL BAĞIMLILIĞININ YAYGINLIĞI
Alkol bağımlılığı, hem ülkemizde hem de gelişmiş ülkelerde artan bir sorun alanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Alkollü içki tüketimi gelişmiş ülkelerde yaygın bir tutum olarak görülmekle birlikte bu tüketimin bağımlılığa dönüşmesi ise önemli bir sağlık sorunu halini almaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde 2001-2002 yıllarında 43093 kişiyle yüz yüze görüşme şeklinde yapılan Ulusal Alkol ve Alkolle Bağlantılı Durumlar Yaygınlık Araştırması’nda yaşam boyu alkol kötüye kullanımı yaygınlığı %17.8, bir yıllık yaygınlık %4.7, yaşam boyu alkol bağımlılığının yaygınlığı %12.5, bir yıllık yaygınlık %3.8 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada alkol bağımlılığı erkeklerde, beyazlarda, gençlerde, evlenmemiş yetişkinlerde ve düşük gelirlilerde daha yaygın bulunmuştur.
Grant ve ark.’nın 1994 yılında yayınlanan çalışmasında; 42862 kişiyle yüz yüze görüşme şeklinde yapılan Ulusal Uzunlamasına Alkol Epidemiyoloji çalışmasının sonuçları DSM-IV ölçütlerine göre değerlendirilmiş; son bir yıl içinde alkol bağımlılığı ve kötüye kullanım yaygınlığı %7.4, yaşam boyu alkol kötüye kullanım ve bağımlılık prevalansı ise %18.2 bulunmuştur. Aynı çalışmada sadece alkol bağımlılığı değerlendirildiğinde; son bir yıllık yaygınlığın %4.4, ömür boyu yaygınlığın ise %13.3 olduğu saptanmıştır. Yaşam boyu alkol bağımlılığı yaygınlığı; erkeklerde %18.6, kadınlarda %8.4, siyah ırkta %8.6, siyah ırk dışı etnik kökenden olanlarda %13.9 bulunmuştur. En yüksek alkol bağımlılığı yaygınlığının %19.9 ile 18-24 yaş arasında görüldüğü saptanmıştır.
Yine Grant ve ark.’nın 1997 yılında yayınlanan araştırmasında Ulusal Uzunlamasına Alkol Epidemiyoloji çalışmasına katılan 27616 alkol kullan katılımcının verileri incelenmiş. Ergenlik öncesi dönemde ve erken ergenlikte (16 yaş altı) alkol tüketilmesi gelecekte alkolle ilgili bir bozukluk gelişimi açısından ilişkili bulunmuştur. Alkolün ilk kullanıldığı yaş, yaşam boyu alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığın gelişimi açısından güçlü bir yordayıcı olarak tespit edilmiştir.
Ülkemizde alkol bağımlılığının sıklığı ve yaygınlığı ile ilgili araştırmalar son derece kısıtlıdır. Arıkan ve ark.’nın 1996 yılında Ankara’da yarı kentsel bir bölgede 20000 kişi ile yaptıkları araştırmada, genel popülasyonda yaşam boyu alkol bağımlılığı görülme sıklığı %0.9 iken, erkeklerde bu oran %1.9 olarak belirlenmiştir. Çalışmada 15 yaşından sonra düzenli içme ve alkol bağımlılığının arttığı, 45-65 yaş aralığında azaldığı, ancak alkol bağımlılarının yaş ortalaması 40.76 olarak bildirilmiştir.
İstanbul’un 24 ayrı ilçesinde yaşayan 707 yetişkin ile evlerinde yüz yüze görüşme yoluyla, 2000 yılında Öğel ve ark. tarafından yapılan çalışmada; katılanların %54.7’si yaşam boyu en az bir kez alkol kullandığını, bu oranın erkeklerde %73.4 iken kadınlarda %35 olduğu bulunmuş. Son bir yıl içinde haftada en az bir kez alkol kullanımı erkekler arasında %17.9, kadınlar arasında ise %2.3 olarak tespit edilmiştir. Yaşam boyu en az bir kez alkol kullanımı erkeklerde kadınlara göre 5 kat fazla olduğu bulunmuştur. Son bir ay içinde her gün alkol kullanımına en sık 36-45 yaş grubunda rastlanmıştır. Eğitim düzeyleri arasında bir fark bulunmamıştır. Son bir ay içinde haftada iki ya da daha sık alkol kullananlar arasında alkol yoksunluk bulgularının varlığına %0.9 oranında rastlanmıştır.
2003 yılında yapılan “World Health Survey” çalışmasına göre, toplam popülasyon içinde haftada en az bir kez bir oturuşta beş veya daha fazla standart içki içen olarak tanımlanan ağır içicilerin oranı %0.9, erkeklerde %2.1 ve kadınlarda %0.1 bulunmuştur. Hiç alkol almayanların oranı genel populasyonda %83.5, erkekler için %70.4, kadınlar için %91.1 olarak tespit edilmiştir.
Ekuklu ve ark.’nın 2004 yılında Edirne şehir merkezinde 15 yaş ve yukarısı 645
kişi ile yaptıkları çalışmada alkol bağımlılığı oranı %8.2 olarak saptanmıştır. Alkol bağımlılığı sıklığı erkeklerde kadınlara göre 2.4 kat fazla bulunmuştur. Ayrıca yaşam boyu 100 sigaradan fazla içenlerde alkol bağımlılığına 3.7 kat fazla rastlandığı tespit edilmiştir.
2011 yılında Edirne şehir merkezinde anket formlarının uygulanmasıyla yapılan Edirne’deki liselerde ve Trakya Üniversitesi öğrencilerinde alkol ve psikoaktif madde kullanımının yaygınlığının incelendiği çalışmaya 15-21 yaş aralığında 8402 lise, 1378 üniversite öğrencisi alınmıştır. Alkol kullanım oranı lise öğrencilerinde %24.6, üniversite öğrencilerinde %30 bulunmuş, alkol kullanım yaygınlığı üniversite öğrencilerinde lise öğrencilerine kıyasla anlamlı olarak daha yüksek tespit edilmiştir. Hem üniversite hem de lise öğrencilerinde eğitim düzeyi yüksek ve çalışan annelerin çocuklarında alkol kullanım oranları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Lise ve üniversite öğrencilerinde anne-baba arasındaki ilişkinin kötü olmasının alkol kullanım oranlarını etkilediği, hem üniversite hem de lise öğrencilerinde alkol kullanım oranlarının anne ve babanın boşanması sonucu tek ebeveynle yaşayanlarda her iki ebeveyni ile birlikte yaşayanlara göre anlamlı oranda yüksek olduğu saptanmıştır. Anne-babadan fiziksel şiddet görme ile hem lise hem de üniversite öğrencilerinde alkol kullanım oranlarını etkilediği, lisede yaşanan sorunlu davranışlarla (kesici-delici alet taşıma, çete üyeliği, disiplin cezası, yasal sorun, okuldan kaçma, evden kaçma) alkol kullanım oranlarının artış yönünde etkilendiği tespit edilmiştir. Hem lise hem de üniversite öğrencilerinde madde kullanan arkadaşın ve akrabanın olmasının, alkol kullanımını artış yönünde etkilediği saptanmıştır.
ALKOL BAĞIMLILIĞININ TEDAVİSİ
Alkol bağımlılığının tedavisi üç başlık altında incelenebilir: Tedavi isteğini artırma, arındırma ve rehabilitasyon:
1) Tedavi İsteğini Artırma ve Tedaviye Uyumu Sağlama
Alkol bağımlılıkları için sorunun kabulü ve tedaviye başvurma güç ve aşılması gereken bir evredir. Genelde yakınlarının zorlaması ile tedavi arayışına girerler. Bu evrede tedavi isteğini artırıcı görüşme tekniklerinin ve yaklaşımın kullanılması önem kazanmaktadır. Klinisyen empatik, cesaretlendirici ve destekleyici olmalıdır. Yüzleştirici, yargılayıcı, suçlayıcı yaklaşımlar sergilenmemelidir .2) Arındırma
Bu dönemde alkol yoksunluğuna bağlı şiddetli bedensel ya da ruhsal belirtilerin etkili biçimde tedavisi ve hastanın günlük yaşam streslerinden bir süre uzak kalması uzun dönemli tedavi ve rehabilitasyonun ilk aşamasıdır. Hastanın fiziksel bulguları iyi değerlendirilmeli, sıvı elektrolit dengesizliği, tansiyon yüksekliği vs. varsa müdahale edilmelidir. Tiamin, folik asit desteği sağlanmalıdır. Belirtiler şiddetli ise yerine koyma tedavisi olarak MSS depresanları (benzodiazepinler; 40-50 mg’a kadar diazepam) hastanın durumuna göre verilebilir. Hastanın belirtileri düzeldikten sonra ortalama bir hafta içinde ilaç dozu azaltılarak kesilir.3) Rehabilitasyon ve Yinelemeyi Önleme
Bu dönemde kişi artık alkol yoksunluğundan kurtulmuştur. Alkolsüz yaşama uyum sağlama bakımından hastaya bilgi ve beceriler kazandırılmaya çalışılır. Bunun için terapötik girişimlerden yararlanılır. Genellikle bağımlı kişi, kendisini çok kısa bir zamanda tekrar alkol kullanım ortamında bulur, alkol kullanımını reddetmeye yönelik başarılı bir tutum sergileyemez ve bağımlılık süreci yeniden başlar. Bu nedenle döngünün tanınması ve yinelemeyle baş etme yöntemlerinin öğrenilmesi önemlidir. Relapsı önlemede atılacak ilk adım, tekrar alkol kullanımına neden olabilecek bireysel yüksek riskli durumların belirlenmesi olmalıdır. Bağımlı kişiye tedavi sürecinde alkol isteğininin olabileceği öğretilmeli, alkol isteğinin ortaya çıkışı ve gidişatı hakkında bilgi verilmeli, bilişsel ve davranışsal başa çıkma becerileri edinmesi sağlanmalıdır.Nüks önleme tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar ise disulfiram, akomprosat ve naltreksondur.
Disulfiram, alkol metabolizmasında yer alan aldehit dehidrogenaz enzimini bloke ederek toksik bir ara metabolit olan asetaldehit birikimine neden olur. Alkol bağımlılığı veya alkol arama davranışının nörokimyasal temeli üzerine etkisizdir. Disülfiram alkolün olumsuz etkilerine karşı kişinin duyarlılığını artırmakta, olumsuz pekiştirici etki yapmaktadır.
Naltrekson, opiyat reseptörlerine yüksek afinite gösteren opiyat antagonistidir. Bu reseptörleri bloke ederek alkolün yarattığı hoşnutluğu, olumlu pekiştirici etkiyi ve alkol isteğini azaltırken olumsuz pekiştirici etkileri artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda aşermeyi yani içme özlemini ve nüksü azalttığı, ayık kalınan gün sayısını ise plaseboya göre anlamlı oranda arttırdığı bulunmuştur.
Akamprosat ise MSS’de inhibitör etkiye sahip olan taurin nörotransmitteriyle yapısal benzerliği vardır. NMDA reseptörünü düzenleyici etkisi bulunmaktadır. Glutamat ile GABA arasındaki dengeyi sağlayarak istemli alkol alımının azalmasına yardımcı olmaktadır. Akamprosat çalışmalarda ayık kalınan gün sayısını artırmada ve nüksü önlemede plaseboya üstün bulunmuştur.
ALKOL BAĞIMLILIĞININ TANIMI
Bağımlılık ile ilişkili bozuklukların ayrı bir sınıflandırma grubu olarak kabul edilmesi DSM-III (1980) ile olmuştur. DSM-III’te “kötüye kullanım” ve “farmakolojik bağımlılık” ayrı tanı grupları olarak kullanılmıştır. DSM-III-R’de davranışa dayalı bağımlılık özellikleri daha ayrıntılı olarak tanımlanmış, bağımlılık tanısı koymak için fizyolojik bağımlılık koşulu aranmasından vazgeçilmiştir. DSM-IV’te ise tabloya fizyolojik bağımlılığın eşlik edip etmediğinin belirtilmesi zorunlu kılınmış ve DSM-III’te bağımlılığın tamamen düzelmesi için geçmesi gereken süre 6 ayken DSM-IV’te bu süre bir yıla uzatılmıştır.DSM-IV’e göre tüm madde ile ilişkili bozukluklarda bağımlılık ve kötüye kullanım ölçütleri aynıdır. Alkol bağımlılığı veya kötüye kullanımında yeterli günlük işlevsellik için fazla miktarlarda alkol alma ihtiyacı olmaktadır. İçme örüntüleri belli davranışlarla ilişkilidir. Bunlar; içmeyi durdurma veya kesme, fazla içmeyi kontrol edebilmek için çaba gösterme, içmeyi günün belli zamanına sınırlayamama, kişinin alkol kullanımıyla kötüleştiğini bildiği fiziksel bozukluğuna rağmen içmeye devam etme, alkol içeren sanayi ürünlerini içmek amaçlı kullanma ve intoksikasyon sırasında yaşananları hatırlayamama ile seyreden amnestik periyodlar şeklindeki davranışlardır.
Alkol bağımlısı veya kötüye kullanımı olan kişi alkol kullanımı nedeniyle sosyal ve mesleki alanda bozulmalar yaşar. Bu alanlardaki yasal zorluklar; aşırı miktarda alınma durumunda şiddet davranışının olması, işe devamsızlık, iş kaybı, aile üyeleri veya arkadaşlar ile tartışmalar, alkollü iken sergilenen davranışlar veya sebep olunan kazalar nedeniyle tutuklanmalar şeklinde olabilir.
Başta batı toplumları olmak üzere; bütün dünyada yaygın bir biçimde tüketilen alkole bağlı “normal içiciliğin” nerede bittiği, “bağımlılığın” nerede başladığı konusu tanı koymada en kritik noktadır. Kullanılan tanısal sınıflandırma sistemleri ne kadar iyi olursa olsun, mutlaka yetersiz noktaların bulunduğu ve yanlış değerlendirmelerin önlenemediği bilinen bir durumdur. Alkol bağımlılığının Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflandırması olan DSM-IV’e göre tanı ölçütleri aşağıda gösterilmiştir.
. Alkol bağımlılığının Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflandırması olan DSM-IV’e göre tanı ölçütleri
Alkol Bağımlılık Sendromu Aşağıdakilerden 3 ya da daha fazlası son bir yıl içerisinde bulunuyorsa, kesin bağımlılık tanısı konabilir: a. Maddeyi almak için güçlü bir istek veya zorlantı b. Madde alma davranışını denetlemede güçlük(başlangıç, bırakma ve kullanım dozu bakımlarından) c. Madde kullanımı azaltıldığında ya da bırakıldığında fizyolojik bırakma sendromu Maddenin tipik bırakma sendromu, ya da bırakma belirtilerini giderebilmek için aynı ya da benzer maddeyi kullanma d. Dayanıklılık (tolerans) belirtileri, daha düşük dozlarda ortaya çıkan etkilerin ortaya çıkabilmesi için daha yüksek madde dozlarına gereksinim duyulması (en güzel örnek, dayanıklılık geliştirmemiş bireyleri öldürebilecek dozda günlük alkol ve opium alan bağımlılarıdır.) e. Maddeyi elde etmek, kullanmak, etkilerinden kurtulmak için harcanan zamanın diğer ilgi ve uğraşlara yer bırakmayacak şekilde giderek artması f. Aşırı içki nedeniyle karaciğer bozukluğu, ağır madde kullanımı dönemlerini izleyen depresif duygu durum, bilişsel yetilerde ilaç kullanımına bağlı bozulma gibi zarar gördüğüne ilişkin açık verilere karşın madde kullanımını sürdürme; kullananın gördüğü zararın ne olduğunu ve bilip bilmediğini araştırılmalıdır.
DSM-IV Sınıflamasına Göre Alkol Kullanım Bozuklukları
- Alkol Bağımlılığı
- Alkol Kötüye Kullanımı
DSM-IV sınıflamasına göre alkol kullanımının yol açtığı bozukluklar:
Alkol İntoksikasyonu
Alkol YoksunluğuAlkol Yoksunluğu Deliryumu
Alkol Kullanımına Bağlı Kalıcı Demans
Alkol Kullanımına Bağlı Amnestik Bozukluk
Alkol Kullanımına Bağlı Sanrılarla Giden Bozukluk
Alkol Kullanımına Bağlı Halüsinasyonlarla Giden Psikotik Bozukluk
Alkol Kullanımına Bağlı Duygu Durumu Bozuklukları
Alkol Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozuklukları
Alkol Kullanımına Bağlı Seksüel Disfonksiyon
Alkol Kullanımına Bağlı Uyku Bozuklukları
İÇSEL FARKINDALIK KAVRAMI ve BAĞIMLILIKLA İLİŞKİSİ
İçsel farkındalık bedenden gelen fizyolojik sinyallere (ağrı, dokunma, sıcaklık gibi) bilinçli farkındalık kazandırılması işlemidir. Organizmanın iç durumunun homeostatik dengesinin sağlanmasında içsel farkındalığın önemli rolü olduğu düşünülmektedir.İçsel farkındalık, koşullanma mekanizmaları (örneğin kötü deneyimleri hoş deneyimlere çevirme), maddeyi hatırlatan beden sinyallerine karşı hassasiyet, uzun süreli duygusal dengesizlikler, riskli durumlarda doğru karar verememek gibi bağımlılıkla örtüşen birçok psikolojik durumda yer almaktadır. Bu nedenle, içsel farkındalıktaki bozulmaların bağımlılıkla ilişkili fizyolojik ve psikolojik adaptasyonların oluşmasında rolü olduğu düşünülmekle birlikte henüz kanıtlanmış tam bir ilişki bulunamamıştır.
Madde kullanımı, bağımlı birey için duygusal anlam yüklü karmaşık ritüeller içeren bir süreçtir. Bu ritüellerin neredeyse tamamının vücutta duygusal anlamlarını güçlendirebilecek, özgün ve farklı etkileri vardır. Örneğin alkollü içeceklerin hepsinin kuvvetli bir tadı vardır ve orofarenkste uyarılmaya sebep olmaktadırlar, ayrıca otonomik etkileri de vardır. Burundan kokain çekmek keskin ve acı bir his, kalp atım hızı ve kan basıncı değişiklikleri oluşturur. İntravenöz madde kullanımında birey kendi cilt bütünlüğüne hasar verir, sigara ve esrar içimi de otonomik fonksiyonları ve üst solunum yolunu etkiler. Madde kullanımının vücut üzerindeki etkilerine ek olarak madde alımını kesmek de karakteristik otonomik etkileri olan çekilme sendromlarına yol açabilir.
İçsel farkındalık kişinin bedensel duyumlarına bilişsel süreçler ile anlam verme sürecidir. İngilizcede ‘interoceptive awareness’ kavramı ile tanımlanmaktadır. ‘Mindfulness’ terimi de farkındalık için kullanılmaktadır. Farkındalık kişinin deneyimlerini, bedeninde olup bitenleri zihinsel süreçlerle kavramlaştırma halidir. Farkındalık kavramı son 30 yılda terapi kavramları içerisinde de yer almıştır. Budist felsefe ve meditasyon tekniklerinde de yer almaktadır. Psikoloji kavramlarından içgörü ile de benzer özellikleri olabilir. Kişinin otomatik olarak yaptığı birçok davranışın özelliği olarak farkında olma ya da farkında olmama kavramları etkisini göstermektedir. Alkol kullanma sürecinde de fiziksel ve psikolojik zararların farkına varma ya da varamama, alkolün kesilmesi ya da kullanılmasını belirleyen farkındalık kavramı ile ilişkili olabilir. Dikkatin aktiviteler üzerinde toplanması ya da toplanamaması yapılan aktivitenin zihinsel geri bildirimi üzerinden işlem yapılmasına neden olur ve sonuçta olumsuz davranışlardan geri bildirim alınması sağlanamaz. Bu durum alkol ve madde kullanımında farkındalık sürecinin bozuk işlemesi ya da farkındalık işlevini kontrol eden insula gibi MSS merkezlerinin bozuk çalışması ile sağlıklı geri bildirim alamayan bedenin tekrar tekrar aynı hatanın yapılmasına neden olması durumunu yaratmaktadır. Alkol ve maddenin kompulsif bir eylem olarak tekrar edilmesinde bozuk içsel farkındalık sistemi etkili olabilir ve kişi madde kullanmayı kesemez. Bunun sonucunda da bağımlılık süreci gerçekleşir. Otomatik olarak yapılan tekrar edilen davranışlarda, zihinsel deneyimin gerçekleşmediği eylemlerde içsel farkındalığın bozuk olma olasılığı vardır. İçsel farkındalığın somut verilerle ölçülüp değerlendirilmesi, bağımlılık gibi tekrar eden eylemlerde bozukluğun gösterilmesi, içsel farkındalığın bozulduğunun kanıtı olarak yorumlanır.
Organizma bir uyaranla karşılaştığında beynin somatosensoriyel haritalarındaki temsilcileri aktive olur ve bedendeki geribildirimle “his öncesi” duygular ortaya çıkar. Aktive olan temsilciler bir gelecek senaryosu oluşturarak, duyumun iyi ya da kötü olarak değerlendirilmesine neden olur. Bu değerlendirme, bedenin alarma geçmesine ya da bir aktiviteye yönlenmesine neden olabilir. Bu aktivasyon karar verme süreçlerinde bilinçdışı düzeyde etkili olan hislerin temelini oluşturur ve diğer nöral alanları tepkiye hazır hale getirir. Davranışsal tepki ile durum değişir ve duygular oluşur.
Beyindeki somatosensoriyal ve visseral bölümlerde bedenin yapmasını beklediği şeyler simule edilir. Bu simulasyon mekanizmaları (as if loop) esnek ve hızlı tepki verilmesine neden olur. Bağımlı kişi içsel farkındalığındaki özgün sorunlar nedeniyle bedeninde olup bitenlerle ilgili beyin kaynaklı simülasyonlara daha fazla güvenmek zorunda kalabilmektedir.
Madde bağımlılığı olan kişiler, zayıf içsel farkındalıkları nedeniyle bedenlerindeki fizyolojik aktivasyon ve öznel duygusal deneyimleri arasında uyumsuzluk yaşayabilmektedirler.
Kısa zaman aralıklarında kalp atışını sayma, aynı zaman diliminde Elektrokardiyografi ile deneğin kalp atışlarının kaydedilmesi ve gözlemlenen gerçek sayı ile tahmini sayının karşılaştırılması içsel farkındalığı değerlendiren etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir.
Kardiyak algıdaki bireysel farklılıklar; bilişsel-duygusal olaylar, zaman algısı, konuşma sırasındaki sosyal anksiyete, duygudurumdaki değişiklikler, duygusal tepkisellik, (emosyonel reaktivite) ağrı algısı, emosyonel ilgi, emosyonel hafıza, aleksitimi ve sezgisel karar verme ile ilişkili bulunmuştur.
Bu bilişsel-duygusal fenomenlerin çoğunun bağımlılarda da değişmiş olması dikkat çekicidir.
İçsel farkındalık ile ilgili işlemlerin birincil nöral merkezinin insula olduğu gösterilmiştir. İnsula anatomik bağlantıları ve hücresel özellikleri dikkate alınarak iki alt bölgeye ayrılmıştır.
Posterior ve granüler bölgeleri talamus, pariyetal, oksipital ve temporal asosiyasyon kortekslerinden girdiler alır ve somatosensöryal, vestibüler, motor integrasyon görevlerinde rol oynar. Singulat korteks, ventromedial prefrontal korteks, amigdala ve ventral striatum gibi limbik bölgelerle resiprokal bağlantılara sahip olan anterior, agranüler bölgeler ise otonomik, visseral bilgilerin duygusal ve motivasyonel açıdan işlevsel integrasyonunda görev alır.
Özellikle anterior insulanın içsel farkındalık için önemli bir yapı olduğu düşünülmektedir.
Hanamori’nin 2005 yılında yaptığı çalışmada ratların posterior insular korteksinin ağrılı ve elektriksel uyarana verdikleri nöronal yanıt özellikleri araştırılmış, bu bölgedeki nöronların otonomik sistemin kontrolünde önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir.
Dunn ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, deneklere gösterilen çeşitli emosyonel görüntüler sonrasında tespit edilen kardiyak algıdaki değişimlerle karar verme performansı arasında orta düzeyde ilişki bulunmuştur. Kardiak farkındalıkları düşük olanlarda, bedensel tepkiler, karar verme süreçleri ve yaşanan duygular arasında ilişki bulunamamıştır. Bu kişilerin davranışlarının bedensel olmayan faktörlerle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Bedensel tepkiler ve algılanışları arasındaki etkileşimin bilişsel-affektif süreçteki bireysel farklılıkları açıklayabileceği düşünülmektedir.
Naqvi ve ark. tarafından 2007 yılında retrospektif olarak yapılan çalışmada, insula hasarının sigara bağımlılarındaki etkisi araştırılmıştır. İnsular hasarı olan 19 sigara içicisi ile diğer beyin bölgelerinde hasar olan 50 sigara içicisi beyin hasarı sonrası sigara içme davranışları açısından karşılaştırılmıştır. İnsular hasarı olan grup sigarayı daha kolay bırakma, tekrar sigaraya başlamama ve sigara içme isteği yaşamama konusunda diğer beyin bölgelerinde hasar olan grupla kıyaslandığında daha başarılı bulunmuştur.
Baker ve ark. tarafından içsel farkındalık modeli olarak; iç sistemler (örn. kalp hızındaki değişikliklerin algılanması ); dış sistemler (örn. kişilerarası stresörler) tarafından oluşturulan bir “olumsuz duygulanım” öne sürülmüştür.
Olumsuz duygulanım ve içsel süreçler tarafından aktive edilen erken yoksunluk belirtileri, kişileri madde arayışına ya da madde kullanımına doğru yönlendirmektedir. Olumsuz duygulanımın ileri seviyelerinde ise birey içsel veya dışsal işaretlerin bilinçli olarak farkına varmaya başlar. Bu da bilişsel kontrolde azalma; alışkanlığın oluşması gibi alternatif güçlendiricilerde artış ve maddeye karşı ilgi artışı ile sonuçlanır. Özellikle içsel durumdaki küçük değişikliklerin yoksunluğun getirdiği artan olumsuz duygulanımın öncüsü olduğu düşünülmektedir.
Naqvi ve Bechara’nın modelinde ise insulanın içsel süreçteki fonksiyonu nedeniyle bağımlılıkta önemli rol oynadığı öne sürülmüştür.
Buna göre ilk olarak, madde alımı sonrası vücutta bilinçli hoşnutluk yaşanmaktadır. Sonrasında yoksunluk döneminde bedende ağrı hissedilmekte ve insula sistemi bu bedensel etkilerin tekrarlanmasına katılmaktadır. Birey çevresinde madde ile ilgili işaretler gördüğünde bedende maddenin oluşturacağı etkiler zihinsel olarak yaşantılanmaya başlar. Bu da bilinçli bir şekilde maddenin istenmesiyle sonuçlanır.
Ayrıca, insula sistemi madde kullanımının içsel etkilerinin yarattığı kar zarar analizine de katılmaktadır. Madde alımının olumlu/olumsuz etkileri bedende yarattıkları etkilere göre insulada kodlanmaktadır. Madde almamayı başaranlarda olumsuz etkiler ağır basarken, madde almayı sürdürenlerde olumlu etkiler ön plana geçmektedir.
Bu nedenle içsel süreçler ve farkındalık arasındaki ilişki, bağımlılık için esas olan; azalmış içgörü, inkar, niyet ve eylem arasındaki tutarsızlıkları fenomenolojik olarak açıklamaya katkı sağlar.
Bağımlı insanlarla yapılan çalışmalarda maddeyi hatırlatan işaretlerin insular aktivasyonu arttırdığı tespit edilmiştir. Bu yanıtların istek yoğunluğuyla uyumlu olduğu bulunmuştur. Ayrıca insula aktivasyonu yemek, kokain ve sigara isteği ile de ilişkili bulunmuştur.
İnsula aktivasyonunun; toklukta ve aşermede bilişsel süreçlerle düzenlendiğinde değişmesi insulanın aşermedeki rolünü desteklemektedir.
Madde bağımlıları stresle ilişkili sinyalleri, madde yoksunluğunda yaşadığı olumsuz deneyimlerle örtüştürdüğü için yanlış yorumlayabilirler. Bu da olumsuz pekiştirmeyle açıklanabilmektedir.
Bu olumsuz sinyaller insula tarafından maddeye duyulan isteğe kolayca dönüştürülebilir.
Nüks önleme teknikleri uygulanırken tedavide, madde ile ilişkili içsel işaretlere odaklanılmalıdır. Yüksek içsel farkındalığı olan bağımlılar yoksunluğu daha yoğun yaşadıkları için olumsuz ruh hali ya da stresin tetiklediği nüks açısından daha fazla risk altında olabilirler. Bu kişiler madde ile ilişkili olumsuz duygulanımla, madde dışı sebeplere bağlı olumsuz duygulanımın ayrımının öğretilmesinden fayda görebilirler. Öte yandan zayıf farkındalığı olanlar, nüksün diğer işaretleri olan riskli durumların doğru tanımlanamaması, çevrelerindeki madde işaretleri ve alışkanlık ile yürütücü işlemler arasındaki dengesizliği hedef alan bilişsel müdahalelerden daha fazla yarar görebilirler.
İlgili Video Yayınları
Hayatı yeniden keşfederken karşılaştığım Psikolog Alp Beyin konuya yaklaşımı
