DEHB-HİPERAKTİVİTE
Hayatınızda kaç kere enerjiden boğuldunuz? Kaç kere saatlerce koşarak düşündünüz? Kaç kere bir ilacın eseri oldunuz? Kaç kere İçinizdeki dürtüsellik yüzünden hayatınıza dokunan insanlara zarar verdiniz? Kaç kere kendinizi en uç noktalarda buldunuz? Dehb tanısı almış biri olarak cevap vereyim neredeyse her gün ben bunları yaşıyorum. Bana istediğim herseyi değiştirme özgürlüğü ile birlikte hayata yeniden başlama şansı verseler, sadece hiperaktiviteyi, ilaçları, doktorları çıkarırdım.
Benim hayatımda ki herşey, en heycanlı kısmını yakalamak için ileriye sarılmaya başlamış bir filmin akış hızı gibi.o kadar hızlı ki ben kimi neden kırdığımı anlayamıyorum bile, bir duyguda uzun bir süre kalamıyorum. Hayatın bana sunduğu, daha çok büyüyeceğim acılarım, depresyonlarımı bile yaşamıyorum. Eğer bir şeyler sizi üzüyorsa gerçekten çok şanslısınız. Hissedebilmek çok güzel olsa... Bugünlerde yalnız kalarak, depresyonda kalmaya çalışıyorum, acılarımda pişerek büyümeye ihtiyacım var.
Dikkat eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu temel özellikleri ile kalıcı ve sürekli dikkatsizlik örüntüsü ve benzer gelişim düzeylerindeki bireylere göre daha sık ve şiddetli hiperkativite/dürtüsellik olan bir bozukluk olarak tanımlanmıştır. Bu bozukluk ile ilgili ilk tanımlamalar 18.yüzyılda Kötü Çocuklar (Bad Children),19.yüzyılda ise Çılgın Budalalar (Mad Idiots), fevri delilik (impulsive insanitiy),yetersiz inhibisyon (defective inhibition) şeklindedir. 1902’de Still, bu çocukların ahlaki kontrolde bir defekt taşıdığını ve bu durumun ortaya çıkmasında çevresel faktörlerin yanı sıra organik nedenlerin de etkin olabileceğini öne sürmüştür. 1947’de Strauss minimal beyin hasarı, 1962’de Clements ve Peters minimal beyin disfonksiyonu terimini önermişlerdir.
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırmasında ‘‘Çocukluk Çağının Hiperkinetik Reaksiyonu’’ olarak isimlendirilmiştir. Dehb’nu hiperaktivitenin eşlik ettiği ve hiperaktivitenin eşlik etmediği tip olarak iki alt gruba ayırarak tanımlamıştır. Bu bozukluğun içeriğinde 14 belirtiden söz etmektedir. Tanı kriterleri, bu 14 belirtiden sekizinin olması, belirtilerin 7 yaşından önce başlaması ve en az 6 ay sürmesi olarak tanımlanmıştır. Bu 14 belirtinin 5’i dikkatsizlik, 5’i impulsivite, 4’ü hiperaktivite belirtilerine aittir. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu/Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip diye temel alt gruplara ayrılmaktadır. Bunun dışında her iki gruptan da semptom taşıyanları işaret eden bir üçüncü alt tip olarak ‘‘Bileşik tip’’ bulunmaktadır.
Aşağıdakilerden 1 ya da 2 vardır:
1-Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyle uyumsuz bir derecede sürmüştür;
* Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde yada diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkati dağılır.
*Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür.
*Çoğu zaman yönergeleri izleyemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir).
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede zorluk çeker.
*Çoğu zaman sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almada isteksizdir.
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin; oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler).
*Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
*Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.
2-Aşağıdaki hiperaktivite/dürtüsellik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine aykırı bir derecede sürmüştür:
*Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.
*Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.
*Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir).
*Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.
*Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.
*Çoğu zaman çok konuşur.
*Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırır.
*Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.
*Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin; başkalarının oyunlarına ya da konuşmalarına burnunu sokar).
Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif/dürtüsel semptomlar yada dikkatsizlik semptomları yedi yaşından önce de vardır.
*İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örneğin; okulda, işte ve evde).
*Toplumsal, okul ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.
*Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk ya da kişilik bozukluğu).
Dehb’nun kesin etyolojisi bilinmezken elde edilen bulgular en büyük katkıda bulunan unsurların nörolojik ve genetik faktörler olduğunu ve genetik temeli destekleyen çok sayıda bulgu olduğunu göstermektedir.
Gen çalışmalarında dopamin reseptör geni (DRD4 http://aslhnky.tumblr.com/post/38412076800/drd4-7r#.WXN3cif-tJY) ve dopamin taşıyıcı geni (DAT1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3513209/) üzerinde çalışılmış. dehb ile DRD4 arasındaki bağıntıyı araştıran bir meta analizde dehb ile DRD4 arasında küçük olsa da bir bağıntı olduğu belirtilmiştir. DAT1 geni ile dehb ilişkisi iki çalışma dışında gösterilememiştir. 1999’da Winsberg tarafından DAT1’in dehb’lu çocuklardaki yetersiz metilfenidat yanıtıyla ilişkili olduğunu gösteren bulgular yayınlanmıştır.behb gelişip gelişmemesi hem biyolojik hem çevresel faktörlerin bir ürünüdür ve bu durumda biyolojik yatkınlığı olan bazı bireylerde hiçbir zaman dehb gelişmeyebilir.
Merkezi norepinefrin sisteminin dehb’da bozuk olabileceği , bilginin etkin biçimde işlenmesinin dopamine bağımlı ön yürütücü bir sistem tarafından gerçekleştirildiği ve dehb’lu bireylerin stimulanlara verdiği yanıtın da periferik norepinefrin sistemiyle ilişkili olabileceği belirtilmiş ve etyolojide çok boyutlu nörotransmitter varsayımları geliştirilmiştir.
Dehb etyolojisinde değişik nöroanatomik lezyonlar sorumlu tutulmuştur. Castellanos 1996’daki çalışmasında dehb tanılı çocukların globus pallidus ve nucleus caudatuslarının kontrollere göre küçük olduğunu belirtmiştir. Bu bölgeler impuls kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Ayrıca dehb tanılı çocukların normallere kıyasla daha küçük prefrontal korteks hacimlerinin olduğu ve fonksiyonel görüntülemelerle hastalarda bu alanlarda metabolik aktivitenin azaldığı tespit edilmiştir.
Klinik ve nöropsikolojik verilere dayanarak dehb’da hem dorsolateral prefrontal korteks hem de orbitofrontal kortekste işlev bozukluğunun olduğu söylenmektedir. Fakat bu işlev bozukluklarının birincil olarak prefrontal kortekse mi yoksa bu alanla ilişkili beyin bölgelerine mi bağlı olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır.Castellanos 1997’de dehb semptomlarına neden olan mekanizmanın prefrontal korteks, bazal ganglionlar ve serebellum arasındaki devrelerdeki sorunlar olduğu görüşünü belirtmiştir. Dehb vakalarında EEG’de en sık görülen bozukluğun yaygın ve özgül olmayan değişiklikler ve yavaşlama olduğunu belirtmiştir.
Erişkinlerde dehb tanısı, çocuklardakine göre birçok nedenden dolayı daha zorlayıcıdır.
*Boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma
*Patlarcasına cevap verme
*Kuyrukta beklemede zorlanma
*Diğerlerine müdahale etme.
Buna tam karşı olarak ise çocuklarda 6 semptomun tanı koymada en fazla etkiye sahip oldukları gösterilmiştir;
*Dikkatini devam ettirmede zorlanma
*Etrafta sürekli gezinme
*Oturma sırasında zorlanır
*Otururken rahatsız olur
*Boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma
*Gitmeye hazır olma
Bu nedenle, çocukluk çağı dehb için karakteristik olan semptomlar, erişkin dönemi için gerek duyarlılıkta değildir. Erişkin dönemi dehb’nun ortaya çıkış şeklindeki farklılıklarla ilgili olarak, dehb nedeniyle tedavi arayan erişkinlerin en önemli şikayetlerinin, iş yerinde zorluklar ve sık iş değiştirme, organizasyon eksikliği, düşük benlik saygısı, becerilerini göstermede yetersizlik ve bunun yanında daha tipik olan unutkanlık ve konsantrasyon eksikliği olduğu belirtilmiştir. Bu belirtilen şikayetlerin ancak bir kısmı DSM IV (https://allpsych.com/disorders/dsm/ ) kriterlerinde kapsanmaktadır. 60 tanı konmamış fakat belirgin dehb olan erişkinde yapılan çalışmada, en belirgin semptomların distraktibilite, impulsivite ve hareketlilik olduğu görülmüş bunun yanında yakın ilişki kurmada zorluk, azalmış kendine güven potansiyellerini ortaya koymada sorun yaşadıklarını vurgulamışlardır. Tüm bunları göz önüne aldığımızda erişkin dönemi dehb için DSM kriterlerinin yetersiz olduğu söylenebilir.
Tahminlere göre, dehb tanısı alan erişkinlerin 1/3’ü ilerleyen zamanla anlamalı düzelme,1/3’ü bazı problemlerin devam etmesi diğer 1/3’ü ise ciddi problemlerin devam etmesi şeklinde sonuçlanmaktadır. Bazı çalışmalar, dehb hikayesi olan erişkinlerin %10-20’sinin minimal problemleri olduğunu, %60’ında dehb semptomlarının sosyal, akademik, duygusal problemlerin en azından hafif ve orta derecede devam ettiğini göstermektedir. %10-30’unda ise dehb zorluklarının ötesinde antisosyal problemlerinin ve eştanıların eklenmesi ile sonuçlanmaktadır. Kadınların antisosyal problemler açısından erkeklerden daha az riskli oldukları bildirilmiştir. Çocuklukta eşlik eden davranış problemlerinin olmayışı erişkinlikte antisosyal davranışların olmaması konusunda olumlu bir veri olarak kullanılabilir. Yine de bu davranım problemlerinin oluşu erişkinlikte antisosyal davranışların olacağının belirleyicisi değildir.
http://turkishfamilyphysician.com/wp-content/uploads/2016/08/C2-S4-eriskin-dikkat-eksikligi-hiperaktivite-bozuklugu.pdf
Kliniğe başvuran dehb tanılı ergenlerle kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada dehb’lu ergenlerin anti-sosyal eylemlere katılmaya erken başladıklarını; bütün eylemlerin Dehb’lu grupta belirgin olarak daha yaygın olduğu bulunmuş. Dehb tanısı olan bireylerde, olmayanlara göre davranış bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı daha fazladır. Bunun yanında agresyon ve yıkıcılıkla ilgili olan bozukluklar dehb tanısı olan erkekler için kadınlara göre daha çok problem üretmektedir. Davranım bozukluğu erkeklerde daha fazla görülür. Benzer etki antisosyal kişilik bozukluğunda da görülür, erişkin dehb’lu erkeklerde daha sıktır. Çocuk ve erişkin kadın örneklemde karşı gelme bozukluğu eştanısı oranı hemen hemen aynıdır, fakat erkek çocuklarda erişkinlere göre daha fazladır. Dehb tanılı bir grubun %25-45’inde antisosyal davranışların olduğu ve %25’inin antisosyal kişilik bozukluğu tanısı aldığı gösterilmiştir. Cezaevinde yatan 55 mahkumda yapılan bir çalışmada %9’u DSM IV’e göre dehb tanısı almıştır. 16-64 yaş arası 100 erkek mahkum ile yapılan başka bir çalışmada ise % 25 oranında dehb tanısı konmuştur ki bu oranlar toplum sıklığına göre epey yüksektir.
Dehb tanısını alan 56 erişkinde yapılan bir araştırmada %34 alkolizm, %30 madde kötüye kullanımı belirtilmiştir. Bir çalışmada dehb ve madde kullanımı olanlarda, olmayanlara göre antisosyal kişilik bozukluğu birlikteliğinin daha sık olduğu gösterilmiştir. Mannuzza ve arkadaşları çalışmalarında; 24 yaşında dehb tanılı kişilerde antisosyal kişilik bozukluğu ve madde bağımlılığı sıklığını fazla bulduklarını, duygudurum veya anksiyete bozuklukları açısından kontrol grubuna göre farklı bulmadıklarını bildirmişlerdir. Madde tercihlerine göre hastalar gruplandırıldığında dehb açısından farklılıklar da olmaktadır; Alkol ve karışık madde kullananlara göre, kokain kullananlarda debh daha sık görülmektedir. 114 dehb tanılı erişkinde %36 alkol bağımlılığı ya da kötüye kullanımı, %21 kannabis kullanımı, %11 kokain veya diğer uyarıcılar ve %5’inde ise çoklu ilaç bağımlılığı tespit edilmiştir. Ayrıca dehb sadece madde kullanımına başlama için bir risk değil, daha uzun süre kullanım ve daha zor tedavi olma açısından da bir belirleyici olarak kabul edilmiştir.
Normal toplum ile karşılaştırıldığında, dehb tanısı alanlarda sigara bağımlılığı daha yüksek olarak bulunmuştur. Dehb tanısı alan 71 birey, yaş ve cinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Dehb tanılı erkeklerin %42’si sigara içmekte, %13’ü bırakmış, %45’i ise hiç kullanmamıştır. Kontrol grubunda ise bu oranlar sırasıyla %28, %29 ve %42 olarak bildirilmiştir. Kadınlardaki oran dehb tanısı alanlar için sırasıyla %38, %31 ve %31 iken kontrol grubunda %23.5, %19 ve %57.5 olarak tespit edilmiştir. Sigara içen dehb tanılı erişkinlerin, içmeyenlere göre daha fazla dehb semptomuna sahip oldukları ve daha fazla psikiyatrik eştanı aldıkları belirtilmiştir.
Çocuklarda dehb ve anksiyete eştanısı ile ilgili yapılan çalışmalarda, hafif bir ilişki bulunmuştur. Dehb hastalarında anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerde yapılan bazı çalışmalarda ise dehb tanısı olanlarda, olmayan kontrol grubuna göre herhangi bir fark görülmemiştir. Barkley ve arkadaşları çocukluk çağında dehb tanısı alan bireylerde yaptıkları izlem çalışmalarında anksiyete tanısı birlikteliğini yüksek bulmamışlardır. Fakat bunun yanında anksiyete eş tanısının varlığı, stimulanlara olan cevabı azalttığı için, tedavi seçiminde anksiyete bozukluğu açısından hastanın değerlendirilmesi önemlidir. Bunun yanında bazı çalışmalar obsesif kompulsif bozukluğa dikkat çekmiş ve %14 oranında eş tanıdan bahsetmiştir. Başka çalışmalar bu oranı bulamasa da Roy-Byrne ve
ark. %4.3-6.5 oranını belirtmişlerdir ki kontrol grubuna göre belirgin bir farklılık oluşturmamaktadır. Fakat dehb ve tik bozukluğu tanısı olanlarda, tik bozukluğu olmayanlara göre obsesif kompulsif bozukluk anlamlı olarak daha yüksek (%12, %2) bulunmuştur.
Dehb ile depresyon belirgin bir birliktelik gösterir. Dehb tanısı alan erişkinlerin %16 ile % 31’i major depresif bozukluk tanısını almaktadırlar. Gençlerde, dehb ve yıkıcı davranış bozukluklarının ikincil depresyon ve anksiyete bozukluklarıyla birlikteliğinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Erman ve arkadaşları, dehb tanısı olan çocuk ve ergenlerde gerek kız gerekse erkeklerde duygudurum bozukluğu sıklığının yaşla birlikte anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir. Distimi ise, kliniğe başvuran dehb tanılı erişkinlerin %19-37’sinde ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında kliniğe başvuran dehb tanılı erişkinlerle, kliniğe başvuran fakat dehb tanısı almayan erişkinleri karşılaştıran çalışmalarda, depresyon sıklığı açısından bir fark bulunamamıştır. Millstein 1997’de dehb bileşik tip tanısı olan erişkinlerin %63’ünde major depresif bozukluk, % 23’ünde distimi, % 17’sinde Bipolar bozukluk, % 11’inde panik bozukluk, %12’sinde genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve % 7’sinde obsesif kompulsif bozukluk birlikteliğini belirtmiştir. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip dehb tanılı grupta ayrıca bipolar bozukluk ve anksiyete bozukluğu daha ender görülmüştür.
Çocuk ve erişkin dehb’lu örneklemde bipolaritenin yaşam boyu prevalansı hemen hemen aynıdır. Bipolar bozukluk tanısı olan çocuk ve ergenlerle yapılmış sistematik çalışmalar dehb eştanısının %60-90 arasında olduğunu göstermiş. Fakat erişkin bipolar vakalarında dehb sıklığı ve bunların yol açtığı durumlarla ilgili belirgin bilgi bulunmamaktadır. Nierenberg AA ve arkadaşları,erişkin bipolar hastalarda dehb sıklığı ve yol açtığı durumları belirlemek için yaptıkları çalışmada 100 bipolar bozukluk tanısı olan hastayı yaşam boyu dehb tanısı açısından incelemişler. Bipolar hastaların %9.5’inin yaşam boyu dehb eştanısı gösterdiği, dehb olan bipolar hastalarda ortalama olarak bipolar bozukluk başlangıcının yaklaşık 5 yıl önce olduğu gösterilmiş. dehb eştanısı olan bipolar hastaların dehb eştanısı olmayan hastalara göre daha fazla psikiyatrik eştanı aldığı gösterilmiş. Yaşam boyu dehb’nun bipolar bozukluk için sık bir eştanı olduğu, bipolar hastalığın daha kötüye gidişine sebep olduğu ve diğer psikiyatrik eştanılar için daha fazla risk oluşturduğu belirtilmiştir.
Sachs ve Baldassano çalışmalarında bipolar bozukluk tanısı olan 56 kişiden sadece 8 tanesinde dehb hikayesi tespit etmişlerdir. Bu 8 kişi dehb tanısı almayan 8 kişi ile karşılaştırılmış ve bipolar bozukluk ile dehb birlikteliği olan grupta ilk affektif epizod dehb eştanısı olmayan gruba göre daha erken olmaktadır. Levitan, Jain ve Katzman mevsimsel affektif bozukluk ve dehb eştanısını % 10 ile % 19 arasında bulmuşlardır. Özellikle kadın cinsiyet ile dehb’nun impulsif semptomları ve mevsimsellik arasında ilişki bulunmuştur. Kliniğe başvuran erişkinlerde major depresif bozukluk ya da distiminin daha sık olarak görülmesi, dehb tanılı olanlarda genel populasyona göre daha sık duygudurum eştanısı olduğunu düşündürtebilmektedir. Alpert JE, major depresif bozukluklu erişkin hastaların % 16’sının DSM-III dehb kriterlerinin tamamını ya da eşik altını karşıladığını bulmuşlardır.
Başka bir çalışmada ise 18-25 yaşlarında dehb tanısı olan 105 genç erişkin, yaş–cinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada karşıt gelme karşıt olma bozukluğu, depresyon, distimi ve madde bağımlılığı (özellikle alkol ve esrar) daha sık görülmüştür. Bu çalışmada yüksek oranda davranış bozukluğu, kaygı bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu birlikteliği görülmemiştir.
Yeme bozukluğuna eşlik eden dehb tanısı olan hastalar tedaviye gelseler de bu alan çok fazla araştırılmamıştır. Breziya’da dehb için özelleşmiş bir erişkin merkezine kendiliğinden başvuran 107 hastanın 86’sına DSM-IV dehb kriterlerine göre dehb tanısı konmuş. Bunlar yaşam boyu yeme bozukluğu ve diğer eştanı durumlarına yönelik olarakdeğerlendirilmiş. dehb vakalarının 9 tanesinin yeme bozukluğu eştanısı olduğu ve ‘tıkınırcasına yeme bozukluğunun’ en sık tanı olduğu gösterilmiş.
Benim hayatımda ki herşey, en heycanlı kısmını yakalamak için ileriye sarılmaya başlamış bir filmin akış hızı gibi.o kadar hızlı ki ben kimi neden kırdığımı anlayamıyorum bile, bir duyguda uzun bir süre kalamıyorum. Hayatın bana sunduğu, daha çok büyüyeceğim acılarım, depresyonlarımı bile yaşamıyorum. Eğer bir şeyler sizi üzüyorsa gerçekten çok şanslısınız. Hissedebilmek çok güzel olsa... Bugünlerde yalnız kalarak, depresyonda kalmaya çalışıyorum, acılarımda pişerek büyümeye ihtiyacım var.
Dehb nedir?
Dikkat eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu temel özellikleri ile kalıcı ve sürekli dikkatsizlik örüntüsü ve benzer gelişim düzeylerindeki bireylere göre daha sık ve şiddetli hiperkativite/dürtüsellik olan bir bozukluk olarak tanımlanmıştır. Bu bozukluk ile ilgili ilk tanımlamalar 18.yüzyılda Kötü Çocuklar (Bad Children),19.yüzyılda ise Çılgın Budalalar (Mad Idiots), fevri delilik (impulsive insanitiy),yetersiz inhibisyon (defective inhibition) şeklindedir. 1902’de Still, bu çocukların ahlaki kontrolde bir defekt taşıdığını ve bu durumun ortaya çıkmasında çevresel faktörlerin yanı sıra organik nedenlerin de etkin olabileceğini öne sürmüştür. 1947’de Strauss minimal beyin hasarı, 1962’de Clements ve Peters minimal beyin disfonksiyonu terimini önermişlerdir.
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin sınıflandırmasında ‘‘Çocukluk Çağının Hiperkinetik Reaksiyonu’’ olarak isimlendirilmiştir. Dehb’nu hiperaktivitenin eşlik ettiği ve hiperaktivitenin eşlik etmediği tip olarak iki alt gruba ayırarak tanımlamıştır. Bu bozukluğun içeriğinde 14 belirtiden söz etmektedir. Tanı kriterleri, bu 14 belirtiden sekizinin olması, belirtilerin 7 yaşından önce başlaması ve en az 6 ay sürmesi olarak tanımlanmıştır. Bu 14 belirtinin 5’i dikkatsizlik, 5’i impulsivite, 4’ü hiperaktivite belirtilerine aittir. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu/Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip diye temel alt gruplara ayrılmaktadır. Bunun dışında her iki gruptan da semptom taşıyanları işaret eden bir üçüncü alt tip olarak ‘‘Bileşik tip’’ bulunmaktadır.
Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu tanı ölçütleri
Aşağıdakilerden 1 ya da 2 vardır:
1-Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyle uyumsuz bir derecede sürmüştür;
Dikkatsizlik
* Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde yada diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkati dağılır.
*Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür.
*Çoğu zaman yönergeleri izleyemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir).
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede zorluk çeker.
*Çoğu zaman sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almada isteksizdir.
*Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin; oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler).
*Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
*Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.
2-Aşağıdaki hiperaktivite/dürtüsellik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine aykırı bir derecede sürmüştür:
Hiperaktivite
*Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.
*Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.
*Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir).
*Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.
*Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.
*Çoğu zaman çok konuşur.
Dürtüsellik
*Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırır.
*Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.
*Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin; başkalarının oyunlarına ya da konuşmalarına burnunu sokar).
Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif/dürtüsel semptomlar yada dikkatsizlik semptomları yedi yaşından önce de vardır.
*İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örneğin; okulda, işte ve evde).
*Toplumsal, okul ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.
*Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk ya da kişilik bozukluğu).
Etyoloji
Dehb’nun kesin etyolojisi bilinmezken elde edilen bulgular en büyük katkıda bulunan unsurların nörolojik ve genetik faktörler olduğunu ve genetik temeli destekleyen çok sayıda bulgu olduğunu göstermektedir.
Gen çalışmalarında dopamin reseptör geni (DRD4 http://aslhnky.tumblr.com/post/38412076800/drd4-7r#.WXN3cif-tJY) ve dopamin taşıyıcı geni (DAT1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3513209/) üzerinde çalışılmış. dehb ile DRD4 arasındaki bağıntıyı araştıran bir meta analizde dehb ile DRD4 arasında küçük olsa da bir bağıntı olduğu belirtilmiştir. DAT1 geni ile dehb ilişkisi iki çalışma dışında gösterilememiştir. 1999’da Winsberg tarafından DAT1’in dehb’lu çocuklardaki yetersiz metilfenidat yanıtıyla ilişkili olduğunu gösteren bulgular yayınlanmıştır.behb gelişip gelişmemesi hem biyolojik hem çevresel faktörlerin bir ürünüdür ve bu durumda biyolojik yatkınlığı olan bazı bireylerde hiçbir zaman dehb gelişmeyebilir.
Merkezi norepinefrin sisteminin dehb’da bozuk olabileceği , bilginin etkin biçimde işlenmesinin dopamine bağımlı ön yürütücü bir sistem tarafından gerçekleştirildiği ve dehb’lu bireylerin stimulanlara verdiği yanıtın da periferik norepinefrin sistemiyle ilişkili olabileceği belirtilmiş ve etyolojide çok boyutlu nörotransmitter varsayımları geliştirilmiştir.
Dehb etyolojisinde değişik nöroanatomik lezyonlar sorumlu tutulmuştur. Castellanos 1996’daki çalışmasında dehb tanılı çocukların globus pallidus ve nucleus caudatuslarının kontrollere göre küçük olduğunu belirtmiştir. Bu bölgeler impuls kontrolünde önemli rol oynamaktadır. Ayrıca dehb tanılı çocukların normallere kıyasla daha küçük prefrontal korteks hacimlerinin olduğu ve fonksiyonel görüntülemelerle hastalarda bu alanlarda metabolik aktivitenin azaldığı tespit edilmiştir.
Klinik ve nöropsikolojik verilere dayanarak dehb’da hem dorsolateral prefrontal korteks hem de orbitofrontal kortekste işlev bozukluğunun olduğu söylenmektedir. Fakat bu işlev bozukluklarının birincil olarak prefrontal kortekse mi yoksa bu alanla ilişkili beyin bölgelerine mi bağlı olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır.Castellanos 1997’de dehb semptomlarına neden olan mekanizmanın prefrontal korteks, bazal ganglionlar ve serebellum arasındaki devrelerdeki sorunlar olduğu görüşünü belirtmiştir. Dehb vakalarında EEG’de en sık görülen bozukluğun yaygın ve özgül olmayan değişiklikler ve yavaşlama olduğunu belirtmiştir.
Erişkinlerde Dehb
Erişkinlerde dehb tanısı, çocuklardakine göre birçok nedenden dolayı daha zorlayıcıdır.
*Boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma
*Patlarcasına cevap verme
*Kuyrukta beklemede zorlanma
*Diğerlerine müdahale etme.
Buna tam karşı olarak ise çocuklarda 6 semptomun tanı koymada en fazla etkiye sahip oldukları gösterilmiştir;
*Dikkatini devam ettirmede zorlanma
*Etrafta sürekli gezinme
*Oturma sırasında zorlanır
*Otururken rahatsız olur
*Boş zamanını sakin şekilde geçirmede zorlanma
*Gitmeye hazır olma
Bu nedenle, çocukluk çağı dehb için karakteristik olan semptomlar, erişkin dönemi için gerek duyarlılıkta değildir. Erişkin dönemi dehb’nun ortaya çıkış şeklindeki farklılıklarla ilgili olarak, dehb nedeniyle tedavi arayan erişkinlerin en önemli şikayetlerinin, iş yerinde zorluklar ve sık iş değiştirme, organizasyon eksikliği, düşük benlik saygısı, becerilerini göstermede yetersizlik ve bunun yanında daha tipik olan unutkanlık ve konsantrasyon eksikliği olduğu belirtilmiştir. Bu belirtilen şikayetlerin ancak bir kısmı DSM IV (https://allpsych.com/disorders/dsm/ ) kriterlerinde kapsanmaktadır. 60 tanı konmamış fakat belirgin dehb olan erişkinde yapılan çalışmada, en belirgin semptomların distraktibilite, impulsivite ve hareketlilik olduğu görülmüş bunun yanında yakın ilişki kurmada zorluk, azalmış kendine güven potansiyellerini ortaya koymada sorun yaşadıklarını vurgulamışlardır. Tüm bunları göz önüne aldığımızda erişkin dönemi dehb için DSM kriterlerinin yetersiz olduğu söylenebilir.
Tahminlere göre, dehb tanısı alan erişkinlerin 1/3’ü ilerleyen zamanla anlamalı düzelme,1/3’ü bazı problemlerin devam etmesi diğer 1/3’ü ise ciddi problemlerin devam etmesi şeklinde sonuçlanmaktadır. Bazı çalışmalar, dehb hikayesi olan erişkinlerin %10-20’sinin minimal problemleri olduğunu, %60’ında dehb semptomlarının sosyal, akademik, duygusal problemlerin en azından hafif ve orta derecede devam ettiğini göstermektedir. %10-30’unda ise dehb zorluklarının ötesinde antisosyal problemlerinin ve eştanıların eklenmesi ile sonuçlanmaktadır. Kadınların antisosyal problemler açısından erkeklerden daha az riskli oldukları bildirilmiştir. Çocuklukta eşlik eden davranış problemlerinin olmayışı erişkinlikte antisosyal davranışların olmaması konusunda olumlu bir veri olarak kullanılabilir. Yine de bu davranım problemlerinin oluşu erişkinlikte antisosyal davranışların olacağının belirleyicisi değildir.
http://turkishfamilyphysician.com/wp-content/uploads/2016/08/C2-S4-eriskin-dikkat-eksikligi-hiperaktivite-bozuklugu.pdf
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğuna Eşlik Eden psikiyatrik tanılar
Yıkıcı Davranım Bozukluğu
Kliniğe başvuran dehb tanılı ergenlerle kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada dehb’lu ergenlerin anti-sosyal eylemlere katılmaya erken başladıklarını; bütün eylemlerin Dehb’lu grupta belirgin olarak daha yaygın olduğu bulunmuş. Dehb tanısı olan bireylerde, olmayanlara göre davranış bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı daha fazladır. Bunun yanında agresyon ve yıkıcılıkla ilgili olan bozukluklar dehb tanısı olan erkekler için kadınlara göre daha çok problem üretmektedir. Davranım bozukluğu erkeklerde daha fazla görülür. Benzer etki antisosyal kişilik bozukluğunda da görülür, erişkin dehb’lu erkeklerde daha sıktır. Çocuk ve erişkin kadın örneklemde karşı gelme bozukluğu eştanısı oranı hemen hemen aynıdır, fakat erkek çocuklarda erişkinlere göre daha fazladır. Dehb tanılı bir grubun %25-45’inde antisosyal davranışların olduğu ve %25’inin antisosyal kişilik bozukluğu tanısı aldığı gösterilmiştir. Cezaevinde yatan 55 mahkumda yapılan bir çalışmada %9’u DSM IV’e göre dehb tanısı almıştır. 16-64 yaş arası 100 erkek mahkum ile yapılan başka bir çalışmada ise % 25 oranında dehb tanısı konmuştur ki bu oranlar toplum sıklığına göre epey yüksektir.
Alkol Madde Kullanımı Bagımlılığı
Dehb tanısını alan 56 erişkinde yapılan bir araştırmada %34 alkolizm, %30 madde kötüye kullanımı belirtilmiştir. Bir çalışmada dehb ve madde kullanımı olanlarda, olmayanlara göre antisosyal kişilik bozukluğu birlikteliğinin daha sık olduğu gösterilmiştir. Mannuzza ve arkadaşları çalışmalarında; 24 yaşında dehb tanılı kişilerde antisosyal kişilik bozukluğu ve madde bağımlılığı sıklığını fazla bulduklarını, duygudurum veya anksiyete bozuklukları açısından kontrol grubuna göre farklı bulmadıklarını bildirmişlerdir. Madde tercihlerine göre hastalar gruplandırıldığında dehb açısından farklılıklar da olmaktadır; Alkol ve karışık madde kullananlara göre, kokain kullananlarda debh daha sık görülmektedir. 114 dehb tanılı erişkinde %36 alkol bağımlılığı ya da kötüye kullanımı, %21 kannabis kullanımı, %11 kokain veya diğer uyarıcılar ve %5’inde ise çoklu ilaç bağımlılığı tespit edilmiştir. Ayrıca dehb sadece madde kullanımına başlama için bir risk değil, daha uzun süre kullanım ve daha zor tedavi olma açısından da bir belirleyici olarak kabul edilmiştir.
Sigara Bağımlılığı
Normal toplum ile karşılaştırıldığında, dehb tanısı alanlarda sigara bağımlılığı daha yüksek olarak bulunmuştur. Dehb tanısı alan 71 birey, yaş ve cinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Dehb tanılı erkeklerin %42’si sigara içmekte, %13’ü bırakmış, %45’i ise hiç kullanmamıştır. Kontrol grubunda ise bu oranlar sırasıyla %28, %29 ve %42 olarak bildirilmiştir. Kadınlardaki oran dehb tanısı alanlar için sırasıyla %38, %31 ve %31 iken kontrol grubunda %23.5, %19 ve %57.5 olarak tespit edilmiştir. Sigara içen dehb tanılı erişkinlerin, içmeyenlere göre daha fazla dehb semptomuna sahip oldukları ve daha fazla psikiyatrik eştanı aldıkları belirtilmiştir.
Anksiyete Bozuklukları
Çocuklarda dehb ve anksiyete eştanısı ile ilgili yapılan çalışmalarda, hafif bir ilişki bulunmuştur. Dehb hastalarında anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerde yapılan bazı çalışmalarda ise dehb tanısı olanlarda, olmayan kontrol grubuna göre herhangi bir fark görülmemiştir. Barkley ve arkadaşları çocukluk çağında dehb tanısı alan bireylerde yaptıkları izlem çalışmalarında anksiyete tanısı birlikteliğini yüksek bulmamışlardır. Fakat bunun yanında anksiyete eş tanısının varlığı, stimulanlara olan cevabı azalttığı için, tedavi seçiminde anksiyete bozukluğu açısından hastanın değerlendirilmesi önemlidir. Bunun yanında bazı çalışmalar obsesif kompulsif bozukluğa dikkat çekmiş ve %14 oranında eş tanıdan bahsetmiştir. Başka çalışmalar bu oranı bulamasa da Roy-Byrne ve
ark. %4.3-6.5 oranını belirtmişlerdir ki kontrol grubuna göre belirgin bir farklılık oluşturmamaktadır. Fakat dehb ve tik bozukluğu tanısı olanlarda, tik bozukluğu olmayanlara göre obsesif kompulsif bozukluk anlamlı olarak daha yüksek (%12, %2) bulunmuştur.
Duygudurum Bozuklukları
Dehb ile depresyon belirgin bir birliktelik gösterir. Dehb tanısı alan erişkinlerin %16 ile % 31’i major depresif bozukluk tanısını almaktadırlar. Gençlerde, dehb ve yıkıcı davranış bozukluklarının ikincil depresyon ve anksiyete bozukluklarıyla birlikteliğinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Erman ve arkadaşları, dehb tanısı olan çocuk ve ergenlerde gerek kız gerekse erkeklerde duygudurum bozukluğu sıklığının yaşla birlikte anlamlı derecede arttığını bildirmişlerdir. Distimi ise, kliniğe başvuran dehb tanılı erişkinlerin %19-37’sinde ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında kliniğe başvuran dehb tanılı erişkinlerle, kliniğe başvuran fakat dehb tanısı almayan erişkinleri karşılaştıran çalışmalarda, depresyon sıklığı açısından bir fark bulunamamıştır. Millstein 1997’de dehb bileşik tip tanısı olan erişkinlerin %63’ünde major depresif bozukluk, % 23’ünde distimi, % 17’sinde Bipolar bozukluk, % 11’inde panik bozukluk, %12’sinde genelleşmiş anksiyete bozukluğu ve % 7’sinde obsesif kompulsif bozukluk birlikteliğini belirtmiştir. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip dehb tanılı grupta ayrıca bipolar bozukluk ve anksiyete bozukluğu daha ender görülmüştür.
Çocuk ve erişkin dehb’lu örneklemde bipolaritenin yaşam boyu prevalansı hemen hemen aynıdır. Bipolar bozukluk tanısı olan çocuk ve ergenlerle yapılmış sistematik çalışmalar dehb eştanısının %60-90 arasında olduğunu göstermiş. Fakat erişkin bipolar vakalarında dehb sıklığı ve bunların yol açtığı durumlarla ilgili belirgin bilgi bulunmamaktadır. Nierenberg AA ve arkadaşları,erişkin bipolar hastalarda dehb sıklığı ve yol açtığı durumları belirlemek için yaptıkları çalışmada 100 bipolar bozukluk tanısı olan hastayı yaşam boyu dehb tanısı açısından incelemişler. Bipolar hastaların %9.5’inin yaşam boyu dehb eştanısı gösterdiği, dehb olan bipolar hastalarda ortalama olarak bipolar bozukluk başlangıcının yaklaşık 5 yıl önce olduğu gösterilmiş. dehb eştanısı olan bipolar hastaların dehb eştanısı olmayan hastalara göre daha fazla psikiyatrik eştanı aldığı gösterilmiş. Yaşam boyu dehb’nun bipolar bozukluk için sık bir eştanı olduğu, bipolar hastalığın daha kötüye gidişine sebep olduğu ve diğer psikiyatrik eştanılar için daha fazla risk oluşturduğu belirtilmiştir.
Sachs ve Baldassano çalışmalarında bipolar bozukluk tanısı olan 56 kişiden sadece 8 tanesinde dehb hikayesi tespit etmişlerdir. Bu 8 kişi dehb tanısı almayan 8 kişi ile karşılaştırılmış ve bipolar bozukluk ile dehb birlikteliği olan grupta ilk affektif epizod dehb eştanısı olmayan gruba göre daha erken olmaktadır. Levitan, Jain ve Katzman mevsimsel affektif bozukluk ve dehb eştanısını % 10 ile % 19 arasında bulmuşlardır. Özellikle kadın cinsiyet ile dehb’nun impulsif semptomları ve mevsimsellik arasında ilişki bulunmuştur. Kliniğe başvuran erişkinlerde major depresif bozukluk ya da distiminin daha sık olarak görülmesi, dehb tanılı olanlarda genel populasyona göre daha sık duygudurum eştanısı olduğunu düşündürtebilmektedir. Alpert JE, major depresif bozukluklu erişkin hastaların % 16’sının DSM-III dehb kriterlerinin tamamını ya da eşik altını karşıladığını bulmuşlardır.
Başka bir çalışmada ise 18-25 yaşlarında dehb tanısı olan 105 genç erişkin, yaş–cinsiyet açısından eşlenmiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada karşıt gelme karşıt olma bozukluğu, depresyon, distimi ve madde bağımlılığı (özellikle alkol ve esrar) daha sık görülmüştür. Bu çalışmada yüksek oranda davranış bozukluğu, kaygı bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu birlikteliği görülmemiştir.
Yeme Bozuklukları
Yeme bozukluğuna eşlik eden dehb tanısı olan hastalar tedaviye gelseler de bu alan çok fazla araştırılmamıştır. Breziya’da dehb için özelleşmiş bir erişkin merkezine kendiliğinden başvuran 107 hastanın 86’sına DSM-IV dehb kriterlerine göre dehb tanısı konmuş. Bunlar yaşam boyu yeme bozukluğu ve diğer eştanı durumlarına yönelik olarakdeğerlendirilmiş. dehb vakalarının 9 tanesinin yeme bozukluğu eştanısı olduğu ve ‘tıkınırcasına yeme bozukluğunun’ en sık tanı olduğu gösterilmiş.
